靜脈血采集正確順序，你做對了嗎？
?推薦采用直針采血方式，順序如下：
? ? ①血培養(yǎng)管，②凝血項目管（藍(lán)帽），③血沉管（黑帽），④血清管（紅帽或黃帽），⑤肝素血漿管（綠帽），⑥EDTA 管（紫帽），⑦ 抑制血糖酵解管（灰帽）
? ? 注：采用注射器采集血培養(yǎng)時，厭氧瓶優(yōu)先。
? ? 特殊情況采用蝶翼方式采血，且無血培養(yǎng)管時，順序如下：
? ? ①白帽管（棄置管，也可送檢生化免疫項目），②凝血項目管（藍(lán)帽），③血沉管（黑帽），④血清管（紅帽或黃毛），⑤肝素血漿管（綠帽），⑥EDTA 管（紫帽），⑦ 抑制血糖酵解管（灰帽）
? ? 注：采用蝶翼方式采集血培養(yǎng)時，需氧瓶優(yōu)先。
? ? 在實際工作中，如患者靜脈條件較差，有可能采血不足，血培養(yǎng)優(yōu)先考慮需氧管，其它管應(yīng)首先考慮凝血（藍(lán)帽）和血沉（黑帽）檢測管，因為這兩種標(biāo)本對血量要求最嚴(yán)格，且二者抗凝劑均為枸櫞酸鈉。
? ? 以下注釋代表專家個人觀點：
注1：下框中為CLSI
H3-A6推薦的采集順序，可以看出本實驗室采集順序與指南原文略有出入的地方是，我們將血沉管排在了凝血管后。這是基于以下幾方面考慮：①
原指南中未推薦血沉管順序；② 血沉管抗凝劑與凝血管抗凝劑均為 枸櫞酸納，只是濃度和量有差異； ③
血沉管與凝血管類似，嚴(yán)格要求采樣量，故在可能采樣量不足的情況下應(yīng)優(yōu)先考慮。
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注2：在H3-A6版本中，明確指出，凝血管作為第一管采集時，對于凝血功能正常的病人或華法令抗凝治療病人的PT及INR結(jié)果無影響，對于凝血功能正常的病人的aPTT也無影響。所以我們目前推薦的通用采血順序可以滿足絕大部分常規(guī)患者，對于特殊凝血項目在相應(yīng)的項目采集說明中再做提示。這較H3之前的版本是很大的進(jìn)步，因為之前推薦的是，無論采用何種穿刺方式，（為防止穿刺過程中內(nèi)皮損傷激活的血管內(nèi)凝血機制啟動帶來的各種凝血因子被引入采血管），必須在凝血管前采集一無添加劑管或凝血管，并丟棄。這在采血操作層面上是很難向患者解釋的。
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我科室舊版本采集指南中，在凝血管前加了1支血清管，也是基于符合舊版H3，考慮將穿刺過程的影響“引流”在這支“丟棄管”中；同時由于考慮促凝劑不會立刻溶解，故攜帶污染可能不明顯，這在當(dāng)時是權(quán)宜之計。但在H3-A6版本推薦了直針穿刺可以第一管采集凝血管后，已經(jīng)解決了99%的問題，故我們調(diào)整到現(xiàn)行版本采集指南。
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注3：在H3-A6版本中特別提到了使用蝶翼針采血時，如果第一管是凝血管，在它之前應(yīng)采集一無添加劑管（通常為白帽）或凝血管，并丟棄，其目的是為了避免血量不準(zhǔn)造成抗凝劑和血液比例不恰當(dāng)（見下框）。因為蝶翼采血針有一段軟連接管（見下圖），管中的空氣在真空采血的過程中會消耗真空采血管中的負(fù)壓，俗稱“死腔”，而最終造成采血體積不準(zhǔn)。
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? 注4：在CLSI
H3-A6指南中，雖未特別提及蝶翼采血針適用范圍，但對蝶翼采血針安全使用提出了非常高的要求，這其中包括了安全設(shè)備防銳器損傷，使用中必須連接持針器等（見下框）。另外結(jié)合筆者之前閱讀的一些文獻(xiàn)和一些國外醫(yī)院的規(guī)范，我們在制定采集指南時，推薦使用直針穿刺，僅針對新生兒或體循環(huán)極差的患者（如燒傷患者等）可以使用蝶翼采血方式。目前，國內(nèi)醫(yī)院大量無限制、不規(guī)范使用蝶翼針采血的現(xiàn)狀堪憂，雖然表面上看符合了護(hù)士輸液的操作習(xí)慣，無需重新進(jìn)行穿刺操作培訓(xùn)，但實際存在隱患。
? ? 注5：由于之前，本實驗室未開展微量元素檢測，故未推薦白帽采血管（無任何添加劑，也可是采血管制造商推薦的任何一種可避免對微量元素檢測污染的無添加劑采血管），近期擬調(diào)整順序，參考CLSI H3-A6的建議（見下框）將白帽管排在凝血管前面。
? ? 注6：應(yīng)該注意的是，無論是H3-A6，還是我科采集指南中推薦的順序，都是常規(guī)情況下的一般規(guī)則，出現(xiàn)特殊檢測項目，特殊需求時，應(yīng)該重新評估采樣順序，評估是應(yīng)考慮到：抗凝劑污染、促凝劑污染、其他污染、采樣體積、檢測項目的臨床重要性等多方面因素。
