尿培養(yǎng)的操作規(guī)范
尿路感染是指尿道內(nèi)有大顯微生物繁殖而引起的尿路炎癥。感染并非是一種單一的疾病，而是一種臨床綜合癥。根據(jù)感染可分為上尿路感染（如腎孟腎炎）及下尿路感染，男性還可出現(xiàn)前列腺感染，不同部位同及時感染也很常見。尿路感染是人類最常見的感染之一，可發(fā)生于各個年齡段的人群，好發(fā)于女性，男:女之比為1:10。典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難和恥骨尋上壓痛，表現(xiàn)可因患者的年齡和健康狀況不同而異。新生兒尿路感染的癥狀往往是非特異性的、模糊的，可表現(xiàn)有厭食，嘔吐，倦怠，無發(fā)熱的菌苗血癥等；嬰兒期直到2歲，常有高熱；2歲以后的尿路感染才會有典型的臨床表現(xiàn)；老年患者的尿路感染常缺乏明顯的癥狀，更易造成菌血癥和急性腎功能衰竭，應(yīng)引起重視。診斷尿路感染最常用的方法是進(jìn)行尿液標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查，主要致病菌可因尿路感染的原因不同而有所不同（表1）。
一、尿液標(biāo)本采集和運送
1.??? 采集指征：
（1）有典型的尿路感染癥狀；
(2）肉眼膿尿或血尿；
（3）尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽性；
(4)不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀;
（5）留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；
（6）膀胱排空功能受損；
(7）泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前。
2.??? 采集方法：
標(biāo)本采集應(yīng)力爭在未使用抗生素之前．注意避免消毒劑污染標(biāo)本，方法有：
(1）清潔中段尿：最好留取早晨清潔中段尿標(biāo)本，囑咐患者睡前少飲水，清晨起床后用肥皂水清洗會陰部，女性應(yīng)用手分開大****，男性應(yīng)翻上包皮．仔細(xì)清洗，再用清水沖洗尿道口周圍；開始排尿，將前段尿排去，中段尿約10-20ml直接排入專用的無菌容器中，立即送檢，2h內(nèi)接種。該方法簡單、易行，是最常用的尿培養(yǎng)標(biāo)本收集方法，但很容易受到會陰部細(xì)菌污染，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員采集或在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下由患者正確留取。
（2）恥骨上膀胱穿刺：使用無菌注射器直接從恥骨上經(jīng)皮膚消毒穿入膀胱吸取尿液，是評估膀胱內(nèi)細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，但有一定的痛苦．患者難以接受。主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標(biāo)本困難的嬰兒尿標(biāo)本的采集。
(3）直接導(dǎo)尿：按常規(guī)方法對會陰局部進(jìn)行消毒后，用導(dǎo)尿管直接經(jīng)尿道插人膀胱，獲取膀胱尿液，可減少尿液標(biāo)本污染，準(zhǔn)確地反映膀胱感染情況。但有可能將下尿道細(xì)菌引入膀胱，導(dǎo)致繼發(fā)感染，一般不提倡使用。
（4）小兒收集包：對于無自控能力的小兒可應(yīng)用收集包收集尿液，這種裝置由于很難避免會陰部菌群污染產(chǎn)生假陽性，所以只有在檢驗結(jié)果為陰性時才有意義。如果檢驗結(jié)果為陽性，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行分析，必要時可使用恥骨上膀胱穿刺或?qū)蚍羧∧蛞哼M(jìn)行復(fù)檢。
（5）留置導(dǎo)尿管收集尿液：利用留置導(dǎo)尿管采集標(biāo)本時，應(yīng)先消毒導(dǎo)尿管外部，按無菌操作方法用注射器穿刺導(dǎo)尿管吸取尿液，操作時應(yīng)防止混入消毒劑，注意不能從尿液收集袋中采集尿液。
3.??? 采集容器：
（l）應(yīng)由不與尿液成分發(fā)生反應(yīng)的惰性材料制成；
(2）潔凈、無菌、加蓋、封閉、防滲漏；
(3）不含防腐劑和抑菌劑；
(4）廣口、具有較寬的底部、容積應(yīng)＞50ml、盒蓋易于開啟。
4.??? 標(biāo)本運送：
標(biāo)本采集后應(yīng)及時送檢、及時接種，室溫下保存時間不得超過2h（夏季保存時間應(yīng)適當(dāng)縮短或冷藏保存）,4℃ 冷藏保存時間不得超過8h，但應(yīng)注意冷藏保存的標(biāo)本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)。
標(biāo)本驗收1．申請單驗收：要求尿培養(yǎng)申請單除患者的基本信息以外還應(yīng)包括標(biāo)本收集時間、收集方式、是否已使用抗生素等，驗收時應(yīng)檢查申請單是否填寫完整。
2．標(biāo)本驗收：(l）檢查標(biāo)本標(biāo)識是否與申請單相符；(2) 檢查標(biāo)本容器有無溢漏、滲出，是否加蓋；(3）檢查送檢時間是否超過規(guī)定的標(biāo)本保存時間。
3．不合格標(biāo)本處理：(1）對申請單信息不全者應(yīng)設(shè)法與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系；(2）對標(biāo)識不符、送檢容器不合格，送檢時間超過規(guī)定時間的標(biāo)本應(yīng)注明原因，退回，要求重新留取標(biāo)本，并做記錄。
二、實驗室檢查
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1．涂片檢查：尿路感染標(biāo)本可直接做細(xì)菌培養(yǎng)，無需常規(guī)進(jìn)行涂片檢查。對于臨床懷疑淋病奈瑟菌、假絲酵母菌或結(jié)核分枝桿菌感染的標(biāo)本可用無菌吸管吸取尿液5-10ml置無菌試管中，3000-4000r/min離心30min，傾去上清液，取沉渣涂片，行革蘭染色或抗酸染色后鏡檢。
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2．細(xì)菌培養(yǎng)：(l）普通培養(yǎng)：將收集標(biāo)本的容器輕輕旋轉(zhuǎn)混勻，用定量接種環(huán)分別取尿液lul涂抹接種血平板和麥康凱平板（或中國藍(lán)平板），35-37℃培養(yǎng)18-24h，觀察結(jié)果。對導(dǎo)尿、恥骨上膀胱穿刺和已使用抗生素治療的患者標(biāo)本應(yīng)增加一個10ul接種量。（2）特殊培養(yǎng)：對懷疑有苛養(yǎng)菌感染者應(yīng)采用恥骨上膀胱穿刺或?qū)蚍ú杉瘶颖?，加種一塊巧克力平板，置5%CO2環(huán)境中培養(yǎng)48h。檢查淋病奈瑟菌、結(jié)核分枝桿菌感染時無需做定量培養(yǎng)，可將標(biāo)本離心后取尿沉渣進(jìn)行培養(yǎng)，以提高陽性率。（3）普通培養(yǎng)18-24h無細(xì)菌生長時，應(yīng)將所有培養(yǎng)基繼續(xù)培養(yǎng)24h。
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四、結(jié)果觀察和報告
1.
結(jié)果觀察和評價：(l)菌落計數(shù)：計數(shù)平板上的菌落數(shù)，采用1ul接種量者，將菌落數(shù)乘以103；采用10ul接種量者，將平板菌落數(shù)乘以102，即為每ml尿液中所含有的細(xì)菌數(shù)（CFU/ml）。如菌落生長過多無法精確計數(shù)時，則報告＞105CFU
/ml。（2）結(jié)果評價：正常情況下從腎臟排泌至膀胱的尿液是無菌的，但膀胱中的尿液經(jīng)尿道排出體外時可受到下尿道中正常菌群的污染，而出現(xiàn)細(xì)菌。因此對不同方法獲取的尿液標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果需正確評價，才能有效指導(dǎo)臨床合理治療。一般認(rèn)為，清潔中段尿標(biāo)本中單種細(xì)菌菌落數(shù)＞105
CFU/ml可能為感染；<5×104CFU/ml可能為污染，在兩者之間需要根據(jù)具體情況進(jìn)行評估。
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2．陰性培養(yǎng)結(jié)果報告：培養(yǎng)48h無菌落生長，即為陰性。接種lul尿量者，應(yīng)報告“培養(yǎng)48h，菌落計數(shù)＜103CFU/ ml”；接種10ul尿量者，應(yīng)報告“培養(yǎng)48h，菌落計數(shù)＜102CFU/ml”。
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3.陽性培養(yǎng)結(jié)果報告：無意義的陽性培養(yǎng)結(jié)果報告；純培養(yǎng)報告“革蘭×性×菌生長，菌落計數(shù)：××CFU/ml”；混合菌生長報告“革蘭×性×菌和革蘭×性×菌混合生長”。有意義的陽性培養(yǎng)結(jié)果報告：報告菌落計數(shù)、細(xì)菌種屬名稱及標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果。
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附錄1.關(guān)于尿培養(yǎng)標(biāo)本的接種：由于自然排尿收集的標(biāo)本很難避免會陰部及下尿道細(xì)菌污染，所以需要定量接種、合理評價才能判斷培養(yǎng)的細(xì)菌是否與尿路感染有關(guān)。定量接種的方法有直接劃線法和傾注平板法兩種，后者由于操作步驟繁瑣，已幾乎不被臨床實驗室使用。直接劃線接種法的關(guān)鍵是應(yīng)保證接種量的準(zhǔn)確性，可使用1ul或10ul的定量接種環(huán)，方法是將接種環(huán)校準(zhǔn)后，以垂直方向持拿，使環(huán)圈剛好浸人尿液表面（不可使尿液碰到環(huán)上方的環(huán)柄），取尿液進(jìn)行接種。無定量接種環(huán)的實驗室，可使用無菌的5ul微量移液器吸取尿液加人平板，再用接種環(huán)劃線接種，將平板菌落數(shù)乘以200，即為每ml尿液中所含有的細(xì)菌數(shù)（CFU
/ml）。
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2．關(guān)于尿培養(yǎng)檢驗培養(yǎng)基的選擇：沒有一種平板可以適合所有尿道病原體的生長，所以應(yīng)該根據(jù)標(biāo)本來源及臨床對目標(biāo)菌的要求選擇適合的培養(yǎng)基和培養(yǎng)條件。普通培養(yǎng)推薦使用血平板和麥康凱（或中國藍(lán)）平板，不能以血平板代替麥康凱或中國藍(lán)平板。3.關(guān)于尿培養(yǎng)結(jié)果評價：菌落計數(shù)＞105CFU/ml時只是判診斷尿路感染的一般標(biāo)準(zhǔn)。對一個實驗室而言，如果僅使用一個標(biāo)準(zhǔn)對實驗結(jié)果進(jìn)行解釋，那么若標(biāo)準(zhǔn)制定過松，將會造成抗生素濫用和不必要的資源浪費；制定過嚴(yán)，將有可能導(dǎo)致尿路感染的漏診。所以每個實驗室應(yīng)在與臨床醫(yī)師密切合作的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的情況制定不同的解釋標(biāo)準(zhǔn)。尿培養(yǎng)菌落計數(shù)可受多種因素的影響，在一些患者即使菌落數(shù)較少，也有明顯的臨床意義，所以對菌落數(shù)＜5×104CFU/ml，“規(guī)范”中認(rèn)為無意義的陽性結(jié)果，不應(yīng)隨意丟棄，必要時應(yīng)很據(jù)患者的具體情況或與臨床醫(yī)師聯(lián)系后，決定是否需要做細(xì)菌鑒定和藥敏試驗。以下因素可使尿液中細(xì)菌數(shù)量減少，判斷結(jié)果時應(yīng)予以注意：(l)使用抗生素治療，細(xì)菌生長受到抑制；(2)尿液稀釋，尿比重＜1.003，營養(yǎng)成分減少，細(xì)菌生長遲緩；(3)尿pH
<5.0或＞8.5，細(xì)菌生長受阻；(4)尿頻時，膀胱內(nèi)細(xì)菌停留時間短，菌落數(shù)減少；(5)尿道口消毒液混入標(biāo)本中，影響細(xì)菌繁殖，菌落數(shù)減少；(6)不同種類的細(xì)、生長速度不同、營養(yǎng)要求不同，菌落計數(shù)有所不同，有文獻(xiàn)推薦：革蘭陰性菌以菌落計數(shù)＞105CFU/ml，而革蘭陽性菌以菌落計數(shù)＞104CFU/ml為診斷尿路感染的標(biāo)準(zhǔn)。
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4. 尿培養(yǎng)檢驗中常見的錯誤：(l)將尿液標(biāo)本接種于增菌液中；(2)將中段尿標(biāo)本離心后取沉渣進(jìn)行一般細(xì)菌培養(yǎng)；(3)標(biāo)本保存時間超時，細(xì)菌大量繁殖；(4)直接用導(dǎo)尿管頭劃線培養(yǎng)；(5)使用中段尿標(biāo)本做厭氧菌培養(yǎng)。
